SGK Hangi Ameliyatları Karşılamıyor, Estetik Sayılan İşlemin Parası Kimden Çıkar?

SGK hangi ameliyatları karşılamıyor diye bakıldığında karşılaşılan şey uzun bir ameliyat listesi değil, kanunda birkaç satırla yazılmış bir ölçüttür. Kanun ameliyatları tek tek saymaz; ameliyatın amacına ve niteliğine bakar. Aynı ameliyat bir hastada Kurumca ödenirken, başka bir hastada tamamen hastanın cebinden çıkabilir.

Belirleyici olan çoğu zaman ameliyatın adı değil, dosyadaki tıbbi gerekçedir. Burun, göz kapağı, meme ya da karın bölgesine yapılan bir işlemin ödenip ödenmeyeceğini, o işlemin bir hastalığı mı tedavi ettiği yoksa yalnızca görünümü mü değiştirdiği belirler. Bu yazı, Kurumun karşılamadığı ameliyat ve tedavileri kanundaki gruplarıyla ayırıyor ve bedelin kime kaldığını gösteriyor.

Bir Bakışta SGK Karşılamadığı Ameliyat ve Tedaviler

Grup	Kural	Dayanak
Estetik amaçlı işlemler	Finansmanı sağlanmaz, Kuruma faturalandırılamaz	5510 m.64/1-a · SUT 2.2
Kaza, hastalık, iş kazası, meslek hastalığı, doğumsal neden	Vücut bütünlüğünü sağlamaya yönelikse estetik yasağının dışındadır	5510 m.64/1-a
Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp	Finansmanı sağlanmaz	5510 m.64/1-b
Bakanlıkça izin ya da ruhsat verilmeyen hizmetler	Finansmanı sağlanmaz	5510 m.64/1-b
Listede olmayan teşhis ve tedavi yöntemi	Kurum uygun bulup bedel belirlenmedikçe ödenmez	SUT 2.2
Şartı taşımayan ameliyat	Listede olsa bile ödenmez	SUT’taki özel hükümler
Check-up, kampanya ve tarama işlemleri	Kuruma faturalandırılmaz	SUT 2.2
Robotik, laparoskopik gibi yöntemler	İşlemin standart puanı üzerinden karşılanır	SUT 2.2

SGK Hangi Ameliyatları Karşılamıyor?

Kanunun Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerini sayan maddesi kapalı bir listedir; maddenin tam metni Mevzuat Bilgi Sistemindeki 5510 sayılı Kanun sayfasında okunabilir. Ameliyatlar bakımından bu listenin üç bendi önemlidir. Birincisi estetik amaçlı işlemlerdir. İkincisi geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları ile Sağlık Bakanlığınca izin ya da ruhsat verilmeyen veya tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilmeyen hizmetlerdir. Üçüncüsü, Kurumun yöntem, tür ve miktar belirlemesi sonucunda kapsam dışında bıraktığı hizmetlerdir.

Bu üç gruba tebliğin kendi kuralları eklenir. Tebliğ, Kurumca finansmanı sağlanan teşhis ve tedavi yöntemlerinin tebliğde ve eki listelerde belirtildiğini, bu listelerde yer almayan bir yöntemin bedelinin ödenebilmesi için Kurumun uygun bulması ve Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun bedel belirlemesi gerektiğini düzenler. Yani listede karşılığı bulunmayan yeni bir ameliyat tekniği, bu iki adım gerçekleşmedikçe Kuruma fatura edilemez.

Son grup, listede bulunduğu hâlde şartları karşılanmayan ameliyatlardır. Tebliğ bazı ameliyatları belirli bir sağlık kurulu raporuna, belirli bir hasta profiline ya da belirli bir merkezde yapılmaya bağlar. Şartı taşımayan hastada ameliyat, kapsamdaki bir işlem olmaktan çıkar.

Bu beş grubu bilen biri için sgk hangi ameliyatları karşılamıyor sorusu, “bu ameliyat hangi gruba giriyor” sorusuna dönüşür. Aşağıdaki bölümler her grubu ayrı ayrı ele alıyor. Tebliğin genel yapısı ve kapsam dışılığın kanuni dayanağı sağlık uygulama tebliği başlığında anlatıldı.

SGK Estetik Ameliyatları Karşılıyor mu?

Kural olarak karşılamaz. Kanun, estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmetini ve estetik amaçlı ortodontik diş tedavilerini finansman dışında sayar. Tebliğ bu kuralı uygulamaya şöyle aktarır:

“Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak yapılanlar hariç estetik amaçlı yapılan sağlık hizmetleri Kuruma faturalandırılamaz. Estetik amaçlı yapıldığı tespit edilen sağlık hizmetlerine ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz.”

Cümlenin ilk kısmı istisnayı taşır ve istisna geniştir. Beş neden sayılmıştır: iş kazası, meslek hastalığı, kaza, hastalık ve konjenital (doğuştan) nedenler. Bu nedenlerden birine bağlı olarak vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan işlem, görünüşte estetik bir işlem olsa bile yasağın dışında kalır.

Bu istisnanın somut karşılıkları kanunun lafzından çıkar. Bir hastalığın tedavisi sırasında kaybedilen bir dokunun yeniden yapılandırılması hastalığa bağlıdır. Bir trafik ya da ev kazasında oluşan yüz yaralanmasının onarımı kazaya bağlıdır. Doğuştan gelen bir yarığın ya da şekil bozukluğunun düzeltilmesi konjenital nedene bağlıdır. Bu işlemlerin ortak yanı, bir bozukluğu gidererek vücudun bütünlüğünü sağlamalarıdır.

Kanunun “estetik amaçlı ortodontik diş tedavisi” ifadesi de aynı mantıkla okunur. Tebliğ, ortodontik tedavi için düzenlenecek sağlık kurulu raporunda tedavinin estetik amaçlı olmadığının ve bozukluğun tipinin açıkça belirtilmesini ister. Yani diş tedavisinde de ölçüt, işlemin görünüm için mi yoksa bir bozukluğun giderilmesi için mi yapıldığıdır.

Buradan çıkan sonuç açıktır: bir estetik ameliyatın SGK tarafından karşılanıp karşılanmayacağı, ameliyatın adına değil nedenine bağlıdır. Yalnızca görünümü değiştiren işlem ödenmez; bir kazanın, hastalığın ya da doğuştan bir bozukluğun sonucunu gideren işlem ise kapsam içinde değerlendirilebilir.

Aynı Ameliyat Neden Birine Ödenip Diğerine Ödenmiyor?

Kanun ameliyatları değil amaçları ayırdığı için, aynı adı taşıyan bir işlem iki farklı hastada iki farklı sonuç doğurabilir. Burnun iç yapısındaki ve solunumu etkileyen bir bozukluğun düzeltilmesi tedavi amaçlıdır; burnun yalnızca dış görünümünü değiştiren bir işlem ise estetik amaçlıdır. Göz kapağında görme alanını daraltan bir sarkmanın giderilmesi ile yalnızca görünüm için yapılan bir düzeltme arasında da aynı ayrım vardır.

Bu ayrımı dosyada kuran belge tıbbi gerekçedir. Hekimin muayene bulguları, yapılan tetkikler ve raporda yazılan endikasyon, işlemin hangi amaçla yapıldığını gösterir. Ameliyattan önce bu gerekçenin açık ve belgelenmiş olması, sonradan “estetik amaçlı” değerlendirmesiyle karşılaşma riskini azaltır.

Karma işlemlerde durum daha karışıktır. Aynı ameliyatta hem tedavi amaçlı hem estetik amaçlı bir müdahale yapılıyorsa, tebliğ estetik amaçlı hizmetin Kuruma faturalandırılamayacağını söylediği için, hangi kısmın tedavi amaçlı olduğunun raporda açıkça gösterilmesi önem kazanır. Tedavi amaçlı kısım belgelenmemişse, işlemin tamamı estetik değerlendirmesine açık hâle gelebilir.

Tebliğ, estetik amaçlı yapıldığı tespit edilen hizmetlerin giderlerinin karşılanmayacağını da söyler. Bu ifade, değerlendirmenin yalnızca ameliyattan önce değil, sonradan da yapılabileceğini gösterir. Kurum faturayı incelerken işlemin estetik amaçlı olduğunu tespit ederse ödeme yapmaz. Bu yüzden belge, ameliyat sonrasında da önemini korur.

Alternatif Tıp ve İzinsiz Uygulamalar Neden Ödenmez?

Kanunun ikinci bendi üç ayrı grubu birlikte sayar: geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları, Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ve Bakanlıkça tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen hizmetler. Bu üç grupta dışlama Kurumun tercihine değil, doğrudan kanunun hükmüne dayanır.

Bu fark önemlidir. Kurumun belirlemesiyle kapsam dışında kalan bir tedavinin dışlanması, hayati ve tıbben zorunlu olduğu hâllerde yargı denetiminde tartışılabilir. Kanunun kendisiyle dışlanan bir uygulama için ise bu tartışma çok daha dar bir alanda kalır; çünkü dayanak bir idari tercih değil, kanunun açık hükmüdür.

İzin ya da ruhsat şartı yalnızca tedavinin türüyle ilgili değildir; tedaviyi uygulayan yerle de ilgilidir. Tebliğ bazı işlemleri belirli bir izin belgesi taşıyan merkezlere bağlar. Örneğin obezite cerrahisinin ödenmesi, işlemin Sağlık Bakanlığından obezite cerrahi uygulama merkezi faaliyet izin belgesi almış bir sağlık tesisinde, obezite cerrahisi uygulama belgesi bulunan bir cerrah tarafından yapılmasını gerektirir. Aynı ameliyat izinsiz bir yerde yapıldığında Kuruma fatura edilemez.

Genetik tetkiklerde de benzer bir yapı vardır. Tebliğ, bu tetkiklerin hangi basamaktaki ve hangi izne sahip sağlık hizmeti sunucularınca faturalandırılabileceğini ayrıca düzenler. Yetkisiz bir laboratuvarda yapılan tetkikin bedeli, tetkikin kendisi kapsamda olsa bile Kuruma yansıtılamaz.

Şartı Taşımayan Ameliyat da Kapsam Dışı Kalır

Kapsamdaki bir ameliyatın ödenmesi, tebliğde yazılı şartların taşınmasına bağlıdır. En açık örnek obezite cerrahisidir. Tebliğ bu ameliyatı iki gruba ayırır:

Vücut kitle indeksi 40’ın üzerinde olanlar. Genel cerrahi, endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları ya da iç hastalıkları ile ruh sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinin yer aldığı ve tıbbi endikasyonun belirtildiği bir sağlık kurulu raporu gerekir.

Vücut kitle indeksi 35 ile 40 arasında olanlar. Bu grupta ayrıca eşlik eden bir hastalık aranır: koroner arter hastalığı, diyabet, hiperlipidemi, hipertansiyon, uyku apnesi ya da hareket kısıtlılığına yol açan eklem ve disk bozuklukları. Sağlık kurulu raporunda, uzman kontrolünde en az altı ay yaşam tarzı değişikliği ve/veya ilaç tedavisiyle kilo verilemediği de belirtilmelidir.

Bu şartları taşımayan bir hasta için obezite cerrahisi, ameliyatın kendisi listede olduğu hâlde, Kurumca ödenmez. Vücut kitle indeksi 35’in altında olan ya da altı aylık tedavi sürecini belgeleyemeyen hasta, ameliyatın bedelini kendisi öder. Kilo vermeye yönelik ilaç tedavisinin Kurum tarafından nasıl değerlendirildiği ise Ozempic SGK karşılıyor mu başlığında ele alınıyor.

Yöntem farkı da bir tür şarttır. Tebliğ, listede yer alan bir işlemin laparoskopik, endoskopik, mikrocerrahi ya da robotik cerrahi gibi yöntemlerle yapılması hâlinde, ayrı kodu yoksa, işlemin tebliğdeki standart puanı üzerinden karşılanacağını düzenler. Yani daha pahalı bir yöntemin tercih edilmesi, Kurumun ödeyeceği tutarı kendiliğinden artırmaz. Yöntemden doğan maliyet farkının hastaya nasıl yansıyacağı, hastanenin türüne ve sözleşmesine göre ayrı kurallara tabidir.

Şartların önemli bir kısmı raporla ilgilidir ve düzeltilebilir. Sağlık kurulunun eksik oluşturulması, endikasyonun yazılmaması ya da bekleme süresinin belgelenmemesi, ameliyattan önce fark edildiğinde giderilebilir. Ameliyattan sonra fark edildiğinde ise çoğu zaman geç kalınmıştır.

Tahlil, Test ve Check-up Ücretleri Kime Kalır?

Tahlil ve testlerde de kapsam, tebliğdeki listelere ve kurallara bağlıdır. Listede karşılığı bulunmayan bir test Kuruma fatura edilemez. Ancak bu grupta hastaları en çok şaşırtan kural, testin kendisiyle değil yapılma amacıyla ilgilidir.

Tebliğ açıkça şunu söyler: sağlık hizmeti sunucularınca gerçekleştirilecek check-up, kampanya ya da tarama kapsamında yapılan işlemler Kuruma faturalandırılmaz. Aynı kan tahlili, bir şikâyet üzerine hekimin istediği bir tetkik olarak yapıldığında Kurumca karşılanabilirken, bir check-up paketinin parçası olarak yapıldığında hastaya faturalanır. “SGK’nın karşılamadığı tahliller” diye aranan şeyin büyük kısmı bu ayrımdır.

Koruyucu sağlık hizmetleri ise ayrı bir başlıkta düzenlenmiştir ve tebliğ bunları tek tek sayar. Genişletilmiş bağışıklama programı dışındaki aşıların bedeli, bağışıklığı olumsuz etkilenmiş yüksek riskli kişilerde bu durumu belgeleyen sağlık raporuyla karşılanır. Genetik hastalıkların doğum öncesi tanısı için yapılan tetkikler ve sünnet de finansmanı sağlanan koruyucu sağlık hizmetleri arasında sayılmıştır.

Bu listenin dışında kalan koruyucu işlemler, özellikle rapor şartı karşılanmadan yapılan aşılar, hastaya kalır. Burada da belirleyici olan belgedir: yüksek risk durumunu gösteren bir sağlık raporu, aynı aşıyı ödenir hâle getirebilir.

Yeni Bir Ameliyat Tekniği Listede Yoksa Ne Olur?

Tıp, tebliğden hızlı ilerler. Yeni bir cerrahi teknik ya da cihazla yapılan bir işlem, uygulamaya girdikten sonra bir süre tebliğin listelerinde karşılık bulamayabilir. Bu süre içinde işlem, hasta açısından kapsam dışı bir işlem gibi sonuç doğurur: hastane onu Kuruma fatura edemez.

Tebliğ bu durum için bir yol öngörür, ama bu yolu hasta değil Kurum ve Komisyon yürütür. Listede yer almayan bir yöntemin bedelinin karşılanabilmesi için önce Kurumun uygun bulması, sonra Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun Kurumca ödenecek bedeli belirlemesi gerekir. Tebliğ ayrıca Kurumun, Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak ihtisas komisyonları kurabileceğini ve ihtiyaç duyulan alanlarda alternatif ödeme modelleri kullanarak hizmetleri ödeme kapsamına alabileceğini düzenler.

Hasta için pratik soru şudur: ameliyattan önce, yapılacak işlemin tebliğde bir karşılığı olup olmadığı hastaneye sorulmalıdır. Hastane işlemi hangi kod üzerinden Kuruma fatura edeceğini söyleyebiliyorsa işlem kapsamdadır; söyleyemiyorsa ve işlem yeni bir teknikse, bedelin hastaya kalması muhtemeldir. Aynı hastalık için tebliğde karşılığı olan klasik bir yöntem bulunuyorsa, iki yöntem arasındaki tercih bir maliyet tercihi hâline de gelir.

Hayati ve tıbben zorunlu bir tedavinin listede bulunmaması ise ayrı bir değerlendirmeye konu olur. Yargıtay, özellikle kanser ilaçlarında, Kurumun kapsam dışında bıraktığı bir tedavinin bedelinin hangi şartlarla ödenmesi gerektiğine dair ölçütler geliştirmiştir; bu ölçütlerin ayrıntısı akıllı ilaç Yargıtay kararı başlığında incelendi. Ameliyat ve cihazlarda da benzer bir tartışma yapılabilir, ancak ölçütün merkezinde yine hayati önem ve tıbbi zorunluluk durur.

Estetik Sayılan İşlemin Parası Kimden Çıkar?

Estetik amaçlı bir işlemin bedeli hastaya aittir. Kurum ödeme yapmaz ve hastane bu işlemi Kuruma fatura edemez. Bu kısım bilinir; bilinmeyen kısım, ücretin hangi kurallara tabi olduğudur.

Sözleşmeli özel hastanelerin kapsamdaki hizmetler için alabileceği ilave ücret, Kurumca belirlenen bir oranla sınırlıdır. Tebliğ ise finansmanı sağlanmayan hizmetin ücretini bu rejimin dışında tutar: Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri için talep edilen ücretler ilave ücret olarak değerlendirilmez. Yani estetik bir işlem için istenen ücrete ilave ücret tavanı uygulanmaz; hastane kendi fiyatını uygular.

Bu yüzden estetik ya da estetik sayılma ihtimali bulunan bir işlemden önce yazılı fiyat bilgisi istemek önemlidir. Aynı ameliyatta kapsam içi ve kapsam dışı kalemler birlikte bulunabilir; faturanın hangi kaleminin Kuruma, hangi kaleminin hastaya yöneldiği önceden bilinmelidir.

Estetik bir işlemden sonra ortaya çıkan komplikasyonların tedavisi ayrı bir sorudur. Tebliğ, komplikasyonlar için genel bir faturalandırma kuralı koyar; ancak estetik bir işlemin komplikasyonunun tedavisini ayrıca düzenleyen açık bir hüküm içermez. Bu durumda tedavinin estetik işlemin devamı mı, yoksa ortaya çıkan yeni bir sağlık sorununun tedavisi mi sayılacağı dosyadaki tıbbi belgelere göre değerlendirilir. Komplikasyon bir hekim hatasından doğmuşsa, masrafların sorumlusu ayrıca tartışılır; bu konu estetik ameliyat hatalarında doktor ve hastanenin sorumluluğu başlığında ele alındı.

Ödenen bedelin sonradan Kurumdan geri istenmesi, işlemin estetik amaçlı olmadığı ve kanundaki istisnalardan birine girdiği ispatlanabiliyorsa gündeme gelebilir. İspatın aracı yine tıbbi belgelerdir: kazayı, hastalığı ya da doğuştan bozukluğu gösteren kayıtlar ve işlemin bunları gidermek için yapıldığını gösteren hekim raporu.

Kurum Ameliyatı Estetik Sayıp Ödemediyse Ne Yapılır?

SGK hangi ameliyatları karşılamıyor sorusu çoğu zaman ameliyattan sonra, Kurumun ödeme reddiyle birlikte gündeme gelir. Bu durumda ilk adım Kuruma yazılı başvurudur. Başvuruda işlemin hangi hastalığı, kazayı ya da doğuştan bozukluğu gidermek için yapıldığı, bunu gösteren belgelerle birlikte açıklanır. Hekim raporu, muayene bulguları, görüntüleme sonuçları ve varsa kaza kaydı bu belgelerin başında gelir.

Kuruma yapılan başvuruya altmış gün içinde cevap verilmezse talep reddedilmiş sayılır. Kuruma karşı dava açılabilmesi için talebin reddedilmesi ya da reddedilmiş sayılması şarttır; başvuruda geçen süre zamanaşımı ve hak düşürücü sürelerin hesabında dikkate alınmaz. Bu sıra atlanarak doğrudan açılan dava esasa girilmeden reddedilir.

Başvurunun gücü, işlemin amacını gösteren belgeden gelir. “Estetik değildi” demek yetmez; işlemin hangi tıbbi soruna yönelik olduğunu gösteren somut bir kayıt gerekir. Ameliyattan önce alınmamış bir rapor, sonradan düzenlenen bir belgeyle her zaman telafi edilemeyebilir. Kuruma başvuru dilekçesinin nasıl kurulacağına dair örnek bir yapı akıllı ilaç SGK başvuru dilekçesi başlığında görülebilir; konu farklı olsa da başvurunun iskeleti aynıdır.

Kurumun ret gerekçesi de önemlidir. Ret, işlemin estetik amaçlı sayılmasına mı, listede bulunmamasına mı, yoksa bir şartın karşılanmamasına mı dayanıyor? Her gerekçe farklı bir belgeyle karşılanır. Şartın karşılanmadığı durumlarda eksik belge tamamlanabilir; estetik değerlendirmesinde ise tartışma işlemin amacı üzerinde yoğunlaşır.

Ameliyattan Önce Hangi Belgeler İstenmeli?

Ödeme uyuşmazlıklarının çoğu ameliyattan sonra ortaya çıkar, ama çözümü ameliyattan önce alınan belgelerdedir. Planlı bir ameliyat öncesinde dört belge ya da bilgi istenmesi, sonradan doğabilecek tartışmaların büyük kısmını önler.

Tıbbi endikasyonu gösteren rapor. İşlemin hangi hastalığı, kazayı ya da doğuştan bozukluğu gidermek için yapıldığı açıkça yazılmalıdır. Tebliğ bazı ameliyatlarda sağlık kurulu raporunu ve kurulda bulunması gereken uzmanlıkları ayrıca belirler; bu durumda raporun o şartlara uygun düzenlenmesi gerekir.

İşlemin Kuruma nasıl faturalanacağı. Hastaneden, işlemin tebliğdeki hangi karşılık üzerinden faturalanacağı ve Kurumun hangi kısmı ödeyeceği sorulmalıdır. Bu, işlemin kapsamda olup olmadığını önceden gösterir.

Hastaya kalacak tutarın yazılı dökümü. Kapsam dışı kalemler, fark ücretleri ve varsa katılım payları ayrı ayrı gösterilmelidir. Kapsam dışı işlem ücretine ilave ücret tavanı uygulanmadığı için bu döküm özellikle önemlidir.

Merkezin ve hekimin yetkisi. Tebliğin belirli bir izin belgesine bağladığı işlemlerde, işlemin yapılacağı merkezin bu izne sahip olup olmadığı kontrol edilmelidir. İzinsiz bir merkezde yapılan işlem, ameliyatın kendisi kapsamda olsa bile Kuruma fatura edilemez.

Bu belgeler aynı zamanda, Kurumun ödeme reddine karşı yapılacak başvurunun da temelidir. İlaç tarafında benzer bir kontrol listesi SGK ödemediği ilaçlar başlığında yer alıyor.

Sık Yapılan Yanlışlar

SGK hangi ameliyatları karşılamıyor konusunda dolaşan yanlışların çoğu, kanunun ameliyatın adına değil amacına baktığının bilinmemesinden doğar.

“Anlaşmalı hastanede yapılan her ameliyat SGK kapsamındadır.” Değildir. Sözleşme, kapsamdaki işlemlerin faturalandırılabileceğini gösterir; estetik amaçlı bir işlemi kapsama sokmaz.

“Plastik cerrah yaptıysa estetiktir.” Değildir. Ölçüt hekimin branşı değil işlemin amacıdır. Kaza ya da hastalık sonrası onarım, plastik cerrah tarafından yapılsa da tedavi amaçlıdır.

“Ameliyat listede varsa ödenir.” Her zaman değil. Obezite cerrahisinde olduğu gibi, rapor, hasta profili ve merkez şartları taşınmadıkça ödeme yapılmaz.

“Check-up’ta yapılan tahliller de SGK’dan karşılanır.” Karşılanmaz. Tebliğ check-up, kampanya ve tarama işlemlerinin Kuruma faturalandırılamayacağını açıkça söyler.

“Robotik cerrahi daha pahalı, SGK da daha fazla öder.” Ödemez. Ayrı kodu yoksa işlem standart puanı üzerinden karşılanır.

“Estetik işlemin ücretine de ilave ücret tavanı uygulanır.” Uygulanmaz. Finansmanı sağlanmayan hizmetin ücreti ilave ücret sayılmaz.

Sıkça Sorulan Sorular

SGK hangi ameliyatları karşılamıyor?

Estetik amaçlı ameliyatları, alternatif tıp uygulamalarını, izinsiz ya da ruhsatsız hizmetleri, listede karşılığı olmayan yöntemleri ve şartları taşınmayan ameliyatları karşılamaz.

SGK estetik ameliyatları karşılıyor mu?

Yalnızca görünümü değiştiren estetik ameliyatları karşılamaz. Kaza, hastalık, iş kazası, meslek hastalığı ya da doğuştan bir nedene bağlı vücut bütünlüğünü sağlayan işlemler bu yasağın dışındadır.

SGK hangi estetik ameliyatları karşılıyor?

Bir hastalığın, kazanın ya da doğuştan bir bozukluğun sonucunu gideren ve vücut bütünlüğünü sağlayan işlemleri karşılar. Belirleyici olan işlemin adı değil nedenidir.

Aynı ameliyat neden bir hastaya ödeniyor, diğerine ödenmiyor?

Kanun ameliyatın adına değil amacına bakar. Tedavi amacı tıbbi belgelerle gösterilen işlem ödenir, yalnızca görünüm için yapılan işlem ödenmez.

SGK ameliyatı karşılıyor mu?

Listede karşılığı bulunan ve şartları taşınan tedavi amaçlı ameliyatları karşılar. Estetik amaçlı, alternatif tıp niteliğindeki ya da listede karşılığı olmayan işlemler ödenmez.

Obezite ameliyatı SGK kapsamında mı?

Şartlı olarak kapsamdadır. Vücut kitle indeksi, eşlik eden hastalık, sağlık kurulu raporu ve izinli merkez şartları taşınmalıdır.

Robotik cerrahiyi SGK karşılıyor mu?

Listede yer alan işlem robotik yöntemle yapıldığında, ayrı kodu yoksa, işlemin standart puanı üzerinden karşılanır.

Check-up tahlillerini SGK öder mi?

Ödemez. Check-up, kampanya ve tarama kapsamında yapılan işlemler Kuruma faturalandırılmaz.

SGK karşılamadığı tahliller hangileri?

Listede karşılığı olmayan testler ve check-up ya da tarama amacıyla yapılan tahliller karşılanmaz. Şikâyet üzerine hekimin istediği tetkikler ise kapsamda değerlendirilir.

Sünnet SGK kapsamında mı?

Kapsamdadır. Tebliğ sünneti finansmanı sağlanan koruyucu sağlık hizmetleri arasında sayar.

Aşıları SGK karşılıyor mu?

Bağışıklama programındaki aşılar dışındaki aşılar, bağışıklığı olumsuz etkilenmiş yüksek riskli kişilerde bu durumu gösteren sağlık raporuyla karşılanır.

Estetik ameliyatın ücretine sınır var mı?

Finansmanı sağlanmayan hizmetin ücreti ilave ücret sayılmadığı için ilave ücret tavanı uygulanmaz. İşlemden önce yazılı fiyat istemek önemlidir.

Kurum ameliyatımı estetik sayarsa ne yapabilirim?

Kuruma işlemin tıbbi gerekçesini gösteren belgelerle yazılı başvuru yapılır. Altmış gün içinde cevap verilmezse talep reddedilmiş sayılır ve dava yolu açılır.

Alternatif tıp uygulamalarını SGK öder mi?

Ödemez. Geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları kanunla finansman dışında bırakılmıştır.

Yasal Uyarı

Bu yazı, genel sağlık sigortası kapsamında ameliyat ve tedavi bedellerinin ödenmesine ilişkin genel bilgi vermek amacıyla hazırlanmıştır ve kişisel hukuki danışmanlık yerine geçmez. Bir işlemin estetik mi tedavi amaçlı mı sayılacağı, dosyadaki tıbbi belgelere ve hekim raporuna göre belirlenir; tebliğdeki şartlar ve listeler de sık değişir. Ameliyat kararınızı hekiminizle, Kurumun ödeme reddine karşı atılacak adımları ise bir avukatla birlikte değerlendirmeniz yerinde olur.